ד"ר עדי בוטנרו: קרדיולוג בכיר, המחלקה הקרדיולוגית, בית החולים שערי צדק, ירושלים
פרופ' דן צבעוני: מנהל המחלקה הקרדיולוגית, בית החולים שערי צדק, ירושלים
הנחיות של אגוד הלב האמריקאי
ההנחיות אושרו על ידי אגוד רופאי השיניים האמריקאי

במהלך 50 השנים האחרונות ההנחיות לגבי טיפול מניעתי של אנדוקרדיטיס זיהומית היו מבוססות על מספר עבודות case control או על דעת מומחים.
למרות ההנחה הקימת כי שכיחות אנדוקרדיטיס זיהומית במטופלים עם בעיות לבביות שונות עולה בעקבות טיפולי שיניים וכי הטיפול האנטיביוטי המניעתי יעיל, העבודות והמידע הקיים עד כה אינם תומכים בהנחה זאת. מהעבודות השונות אשר פורסמו מתברר כי רק מספר מועט ביותר של מקרי אנדוקרדיטיס זיהומית נגרמים לאחר טיפולי שיניים ועל כן רק מספר מועט ביותר של מקרי אנדוקרדיטיס זיהומית ניתנים למניעה בעזרת טיפול אנטיביוטי, גם אם הטיפול המונע היה יעיל ב100% מהמקרים. מעבר לכך, תופעות הלואי של הטיפול האנטיביוטי עולות לעיתים קרובות על התועלת, אם בכלל, של טיפול אנטיביוטי מניעתי.
מרבית מקרי האנדוקרדיטיס נגרמים על יד חידקים שונים של חלל הפה בעקבות פעילויות יום יומיות בחלל הפה כגון פעולת הלעיסה, צחצוח שיניים, שימוש בקיסמים, ופעילויות נוספות. על כן צריך להגביר את הטיפול המונע והשמירה על היגיינת הפה, ולקבל טיפולי שיניים באופן סדיר במקום לתת אנטיביוטיקה מניעתית לא נחוצה במקרים רבים.

בעיות לבביות ואנדוקרדיטיס

ההנחיות הקודמות דרגו את הבעיות הלבביות הקשורות לשכיחות אנדוקרדיטיס זיהומית לאלו עם סיכון גבוה, בינוני ומינימלי והמליצו על טיפול מניעתי רק לאלו בסיכון גבוה ובינוני. אולם כל בעיה לבבית, למשל צניחה של עלי המסתם המטרלי או מחלת לב שגרונית, מהווה ספקטרום רחב של פטולוגיה מקלה עד קשה, והסיכון לאנדוקרדיטיס חריפה בודאי מושפע מחומרת הבעיה הלבבית ולא רק מעצם המצאה. מעבר לכך, המידע שמצטבר מראה כי מתן אנטיביוטיקה מניעתית לפני טיפולי שיניים יכול למנוע רק מקרים מועטים ביותר ומצד שני תופעות הלואי רבות. על כן ההמלצה היא למתן טיפול מניעתי רק לאותם מטופלים בסיכון גבוה עם בעיות לבביות משמעותיות (טבלה 1)

טבלה 1. בעיות לבביות הקשורות בסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים כתוצאה מאנדוקרדיטיס – חולים בהם מועדף טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים

· מסתמים תותבים
· אנדוקרדיטיס זיהומית בעבר
· מחלות לב מולדות
- מחלות מולדות כחלוניות לא מתוקנות אשר טופלו זמנית בעזרת תותבים וכו΄.
- מחלות מולדות מתוקנות אם בעזרת ניתוח או צינתור - עד 6 חודשים ממועד הניתוח.
- תיקון לא שלם/מוצלח של פגם מולד המונע ריפוי/אנדוטליזציה של המקום.
· מושתלי לב אשר מפתחים בעיה מסתמית

למעט הבעיות הלבביות המובאות מעלה, טיפול אנטיביוטי מניעתי אינו מומלץ יותר לכל מחלה מולדת אחרת.
כמו כן חשוב להדגיש כי טיפול מניעתי אנטיביוטי אינו מומלץ יותר לכל האוכלוסיה עם צניחה של עלי המסתם המיטרלי

טיפולי שיניים ואנדוקרדיטיס

1. כל טיפולי השיניים המערבים את רקמת החניכיים או אזורי סב חוד שורש השיניים או פגיעה ברירית הפה מחייבים טיפול אנטיביוטי מניעתי לכל אותם המטופלים המוגדרים בטבלה 1.
2. הפעולות הבאות אינן מחיבות טיפול אנטיביוטי מניעתי:
- זריקת הרדמה דרך רקמה בריאה
- צילומי שיניים
- הכנסה של אביזרים נשלפים פרוסדודונטים ואורטודונטים
- התאמה בחלל הפה של אביזרים אורטודנטים
- הכנסה של סמכים (brackets)
- נשירת שיני חלב shedding of deciduous teeth
- דמם כתוצאה מטראומה של השפתיים או רירית הפה.

טיפולים אנטיביוטים מומלצים

טיפול אנטיביוטי מניעתי ינתן במנה חד פעמית לפני הפעולה.
אם קרה והטיפול האנטיביוטי לא ניתן לפני הטיפול, המנה תינתן עד שעתיים לאחר הפעולה.

מטופלים הנמצאים תחת טיפול אנטיביוטי

אם המטופל מקבל כבר אנטיביוטיקה המומלצת גם כטיפול מניעתי, עדיף לבחור טיפול אנטיביוטי מקבוצה שונה מאשר לעלות במינון התרופה הקיימת. במידת האפשר יש לדחות את טיפול השיניים לפחות ב10 ימים ממועד סיום הטיפול האנטיביוטי על מנת לאפשר לפלורה של חלל הפה להתאושש.
במידה וטיפול השיניים מתבצע בזמן טיפול אנטיביוטי תוך ורידי בחולה עם אנדוקרדיטיס חריפה (למשל כהכנה לפני החלפת מסתם לב) יש להמשיך הטיפול עם התאמת הטיפול כ30-60 דקות לאחר מנת התרופה.

סיכום

השינויים והעדכונים להמלצות הקיימות אמורים להגדיר ביתר בהירות באילו מצבים יש ובאילו מצבים אין צורך למתן אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים ולאפשר יתר אחידות ובהירות של ההמלצות הקיימות.

References

1. Dajani AS, Tauber KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA. 1997;277:1974-1801.
2. Wilson W, Tauber KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. Circulation. 2007;115:1-19.