תפקיד השיננית בטיפול בחולה סרטן העובר טיפול כימוטרפי
סוכם ע"י גאולה וינשטיין R.D.H
arker, G.,Barker B:Managment of patient undergoing cancer chemotherapy the role
the Dental Hygienist J. of Dental Hygiene of

האיגוד האמריקאי לסרטן מעריך כי ביותר ממליון איש בשנה תאובחן מחלת הסרטן.
הטיפולים המתקדמים במחלה מאריכים את חיי החולה עד 50% הישרדות, יותר ויותר חולי סרטן מקבלים טיפולים תרפוייטים ממושכים.השימוש בכימותרפיה דורש משמעת טיפולית רבה הכוללת טיפולים פליאטיביים ומונעים, בגלל תופעות הלוואי המלוות את הטיפול.
המכון האמריקאי הלאומי לבריאות קיים ועידה בנושא סיבוכים בחלל הפה הנובעים מהטיפול הכימותרפי בחולה הסרטן. המסקנה שפורסמה היתה כי כל חולה סרטן צריך לעבור בדיקה אוראלית ולקבל טיפול אוראלי מונע הקודם לטיפול הכימותרפי המתוכנן. מכאן נצפה למספר גדל של
חולי סרטן הפונים לקבל טיפול מונע אוראלי לפני ובמהלך הטיפולים הכימותרפיים.

מאמר זה ממקד בתפקיד השיננית בטיפול בחולה הסרטן.
חומרים כימותרפיים משמשים לשליטה בגידולים שמפוזרים על פני שטח נרחב וכהשלמה לניתוחים והקרנות.חומרים אלו מתחלקים למספר קבוצות. בד"כ נעשה שימוש בתערובת של מספר חומרים הניתנים לטיפול ממושך. נמצא כי 40% מהמטופלים בכימותרפיה יתנסו בתופעות לוואי בחלל הפה כגון דלקות ברירית, כיבים, דימום וזיהומים שונים. תופעות לוואי נוספות הן: יובש פה, אנמיה ונימול.
המצב הנפשי בזמן אבחנת המחלה ובמהלכה גורמים להעצמת תופעות הלוואי האוראליות.
מחקרים מלמדים כי ניתן לשלוט על התפרצות תופעות הלוואי בעזרת התערבות טיפולית מוקדמת בחלל הפה.
על השיננית למלא תפקיד משמעותי בטיפול בחולים אלה בעזרת תוכנית מניעה אשר תעודד מוטיבציה בחולה, וכך ניתן יהיה למנוע מחולה הסרטן כאבים וזיהומיס שונים.
שלב איבחון המחלה, הצורך בטיפולים כימותרפיים והידיעה שיש אפשרות שהמחלה תנצח יוצרים הרגשה של פחד עצום, חוסר תקווה וייאוש.
כמו כן עלולה להיפגע גם התדמית העצמית של אותו אדם, כך שההשפעות הפסיכולוגיות והפיזיקליות של הטיפול יגרמו לדיכאון, כעס ואפילו ללחץ במשפחה ובעבודה.
תוכניות הטיפולים הכימותרפיים שונות אך לכולן תופעות לוואי דומות והן:
דיכוי מח העצם
דימום
זיהומים שונים
בחילות והקאות
נשירת שיער
חוסר איזון תזונתי
מחלות עור
הפרעות בבלוטות אנדוקריניות
כאב
מצבים פסיכולוגיים שונים.
תופעות הלוואי הללו נובעות מהשפעה ציטוטוקסית ישירה של החומרים הכימותרפיים והשפעה עקיפה של ניוון שרירים.
מטרת החומרים הכימותרפיים היא הרס תאים סרטניים הגדלים במהירות, תופעה דומה הקיימת גם במח העצם, ברירית מערכת העיכול ובחלל הפה וכך באופן עקיף משפיעים החומרים גם על תאים אלו ומשמידים אותם.הרעלת התאים ברירית הפה עלולה לגרום לאובדן שלמות מבנה השטח של רירית חלל הפה ולכיבים.
חומרת המוקוסיטיס תלויה בכמות, סוג ומשך זמן נטילת החומר הכימוטרפי וכן הסיבולת העצמית של החולה.
תופעה ציטוטוקסית נוספת קיימת מקבוצת חומרים אלקלייתים העלולים לגרום להרעלת עצבים וכך יתכנו כאביס בעצמות כולל המנדיבולה. דיכוי המערכת החיסונית עלול לחשוף את החולה לזיהומים.
זיהומים אוראליים יגרמו ע"י הפלורה האוראלית הנורמלית וכן ע"י חיידקים ופיטריות פתוגנים, כלומר זיהומים אופורטוניסטיים.
כיבים הם איזור רגיש לחדירת חיידק פתוגן אשר יגרום לזיהום סיסטמי, במצב חמור של דיכוי המערכת החיסונית זיהום זה עלול להתפתח ל-- SEPSISזיהום בדם.

טיפול דנטלי מונע לפני כימוטרפיה
יחסו ומצב רוחו של המטופל דומים לאלו של כל מטופל עם מחלה כרונית ומגבלה כלשהי, פחדיו ודאגותיו של החולה עלולים להשתנות בשלבים שונים של הטיפול.
הזמן האידיאלי להתחיל בתוכנית טיפול דנטלי מונע הוא לפני הטיפול הכימותרפי על אף המצב הנפשי של החולה.
אם המצב הרפואי של חולה מאפשר, רצוי שיבדק ע"י רופא שיניים או שיננית לפני הטיפול הכימותרפי.
השיננית יכולה לסייע לחולה בהפחתת פחדיו והרגעתו בעזרת שיחות והקשבה וכן ליצור קשר של אמון והערכה ע"י הפגנת עניין כנה בבעיותיו.

הבדיקה האוראלית
כל איזור מזוהם בפה או העלול להיות מקור לזיהום וגירוי כעששת, זיהום פריודונטלי, זיהום פולפרי, פריקורוניטיס, שןשבורה או שיחזור לקוי יש לאבחן.
לפני כל טיפול דנטלי הכולל טיפול פרופילקטי יש להתייעץ עם הרופא האונקולוג, יש ליידע את האונקולוג כי הטיפולים עלולים לגרום לדימום ולחדירת הפלורה האוראלית למחזור הדם.
לעיתים יוחדר לוריד מרכזי בגוף החולה קטטר אשר יוסתר ע"י בגדים, דרכו מקבל החולה תרופות ומזון.
המצאות קטטר בגוף החולה דורשת התייחסות מוקדמת למתןאנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולים דנטליים חודרניים כדי למנוע בקטרמיה.
מיקרים הוכיחו כי פה בריא ונקי בשלב הכימותרפיה מונע או מפחית סיבוכים אוראליים חמורים.
אם ניתן יש לבצע טיפול פרופילקטי והדרכה בהיגיינה אוראלית לפני הטיפול האוראלי האינטנסיבי.
תרומתה של השיננית להכנת החולה לטיפול הכימותרפי, להשגחה על בריאות השיניים וטכניקות מניעה שלאחר סיום הטיפול חשובה ביותר.
בקרת מצב בקטריאלי, שימוש בפלואוריד, השגחה על תזונה נכונה וחינוך לגבי מכשור מיוחד עבור בריאות הרקמות הפריודונטליות כולם דורשים תשומת לב מיוחדת.
ההוראות למטופל תהיינה ברורות, מומלץ להגישן בכתב.
מטופל המבין את הסיבות לטיפול האוראלי האינטנסיבי יהיה בעל מוטיבציה גבוהה.
תוכנית הטיפול המונע תיערך כך שניתן יהיה לשלבה בהמשך הטיפולים הכימוטרפיים.
על רופא השיניים לשחזר שיחזורים לקויים, נגעי עששת ולטפל באבצסים. אם הזמן מאפשר, כדאי לעקור שיניים עם נזק נרחב. אם החולה בשלבי טיפול אורתודונטי יש להסיר קשתות לפני הטיפול הכימוטרפי וכך למנוע נזק לרקמות. היה ומצבו הרפואי של החולה אינו מאפשר בדיקה אוראלית וטיפול דנטלי לפני הטיפול הכימוטרפי, יש לנקוט בצעדים אשר ישפרו את ההיגיינה של המתרפא עד למתן טיפול אוראלי.

חשוב שתוכנית ההיגיינה האוראלית תהיה הלק מתוכנית
הטיפולים הכללית ,הכוללת את הטיפול הרפואי והפסיכולוגי


טיפול דנטלי בזמן כימוטרפייה
מרגע תחילת הטיפול הכימותרפי החולה חשוף יותר לזיהומים שונים.
7-14 ימים לאחר הטיפול הכימותרפי ספירת הדם של החולה מגיעה לרמות נמוכות מאד.
השלב המתאים למתן טיפול אוראלי הוא כאשר רמות נמוכות אלו של ספירת הדם עולות, מצב זה קיים מספר ימים לפני הטיפול הכימותרפי הבא.
לכן הכרחי להתייעץ עם האונקולוג.

מתן הוראות למטופל:
צחצוח- שיניים
במצב חמור של דיכוי המערכת החיסונית או במצב של פגיעה במגנין הקרישה צחצוח מעט אגרסיבי ושימוש בחוט דנטלי עלולים לגרום לדימום מהחניכיים, מומלץ לדחות פעולות אלו עד שמצב החולה ישתפר מעט.
חשוב להמשיך בהסרה מכנית של פלאק ומטריה אלבא כדי למנוע זיהומים, זאת ניתן להשיג בעזרת הברשה עדינה עם מברשת רכה במיוחד שהוטבלה במים חמים, בעזרת פד גזה או אפליקטור שהורטבו בסודיום ביקרבונט או סליין.

צחצוח לשון
מומלץ להדריך את המתרפא לנקות את הלשון ואת הרירית הבוקלית.

שטיפות פה
תמיסה מומלצת היא: כפית סודה לשתיה וחצי כפית מלח לכוס מים פושרים. תמיסה זו מפחיתה את רמת החומציות בפה ומדללת הפרשה צמיגית של הרוק.
אצל חולה הנמצא בדיאטת מלחים יש לוותר על המלח בתמיסה
על המתרפא לדאוג להרטיב את פיו עם מים, שבבי קרח או תחליפי רוק.

טיפול בשיניים תותבות
לעיתים קרובות אי אפשר להשתמש בתותבת בתקופת הטיפול הכימותרפי, מאחר וקיימים שינויים משמעותיים ברקמות האוראליות כמו בצקת, דלקת וכיבים, לשם כך שימוש בתחליף רוק יכול לעזור ולאפשר שימוש בתותבות. יש לנקות בקפדנות את התותבות לאחר השימוש.

כאב
בעקבות ההשפעות הציטוטוקסיות של החומרים הכימותרפיים נהרסת השכבה האפיתליאלית ברירית הפה דבר זה גורם לכאב, קושי בבליעה ובדיבור. לטיפול בכאב מציעים הרופאים "קוקטלים" שונים הכוללים חומרים אנטימיקרוביאלים וחומרים לשיכוך כאב.
במקרים בהם הכאב קשה מנשוא האונקולוג ירשום לחולה מרשם לחומרים נרקוטיים.
יש להימנע מלתת לחולים אלו שטיפות פה המכילות אלכוהול או פנול, משחות שיניים המכילות מרכיב טעם חזק או מי חמצן העלולים לגרום לכאב וגירוי מיותר. אסור לחולה להשתמש בטבק ואלכוהול.

תחליפי רוק
מאמרים קליניים מצביעים על ירידה בכמות הפרשת הרוק ופגיעה באיכותו במהלך טיפול כימותרפי.
רבות התלונות על יובש פה, וקושי בבליעה וצמיגות רוק גבוהה. יש להמליץ על תחליפי רוק שונים הקיימים בשוק.

תזונה ודיאטה
ההשפעה הרעילה של התרופות הכימותרפיות עולה כאשר התזונה לקויה.יש לנסות כל אפשרות על מנת לשפר את הבריאות הכללית והאוראלית.אם החולה סובל מתת תזונה יש לספק דיאטה עשירה בפרוטאין. הפחתה במאכלים קריוגנים חיונית למניעת מחלות השיניים. על השיננית לסייע לחולה להרכיב דיאטה נכונה במסגרת המגבלות המומלצות ע"י הרופאים המטפלים. במצב של כאבים ורגישות בפה ניתן לספק למתרפא חומר מרדים מקומי לפני האכילה אך יש להזהיר מפני סכנת חנק, יש להמליץ על שימוש מבוקר.
ישנם חולים הניזונים מדיאטה נוזלית ואינס נהנים מהיתרון של הניקוי המכני ע"י הלשון, מצב זה עלול לגרום ללשון שעירה( (TOUNGE HAIRYמומלץ לצחצח את הלשון.

פלואוריד
רצוי לשקול מתן אפליקצית ג'ל פלואוריד במקרים של יובש פה למניעת עששת דוהרת.
אפליקצית הפלואוריד תיעשה בעזרת כפות פלואוריד שהוכנו מראש. רצוי ללמד את המתרפא ובני משפחה נוספים את השימוש בפלואוריד. חשוב שג'ל הפלואוריד יהיה נייטרלי וללא טעמים בכדי למנוע גירוי מיותר.

תחזוקה
חשוב לעודד את החולה להמשיך ולנהוג עפ"י ההוראות שניתנו לו לטיפול יומיומי ולגשת לשלב הבא, שלב התחזוקה, אשר יבטיח היגיינה אוראלית אופטימאלית ובקרה על התפתחות תופעות לוואי שונות.
מומלץ לבצע בדיקות יומיות של רירית הפה ובריאות אוראלית במהלך הטיפול הכימותרפי ובדיקות שבועיות לאחר סיום הטיפול הכימותרפי.בדיקות חודשיות יתבצעו לפי מצב הרקמות.
בכל פגישה יש לבדוק את הרקמות הרכות מחוץ לפה ובתוכו. בדיקת החניכיים והערכה של מצב הדימום, ניידות שיניים וסימנים נוספים לזיהום פריודונטלי.
הערכה של כמות הבקטריות, חזרה עם המטופל על טכניקות ניקוי והגברת המוטיבציה.
חזרה על שימוש בפלואוריד לפי הצורך.

לסיכום
תפקיד השיננית חשוב ביותר בהשגחה על הבריאות האוראלית של חולה הסרטן.
המתרפאים נמצאים בלחץ נפשי עצום בעקבות הטיפול במחלתם, בעזרת ההסברים שינתנו ע"י השיננית הם יבינו את חשיבות הטיפול הדנטלי במהלך הטיפול הכימותרפי ויעריכו את הדאגה, הזמן וההתעניינות המוצעים להם ע"י הצוות הדנטלי.
שיננית מקצועית יכולה לספק טיפול והדרכה במניעת סיבוכים אוראליים כתוצאה מהטיפול במחלת הסרטן וכך לתרום לאיכות חייו של המתרפא.